特定歴史公文書利用請求書
年　　月　　日
福岡県立公文書館長　殿
住所（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号：（　　　　　）　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　
（連絡先又は連絡担当者が上記と異なる場合は、その連絡先又は連絡担当者）
住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名：　　　　　　　　　　電話番号：（　　　）　　　－　　　　　
福岡県立公文書館条例（平成２４年福岡県条例第３号）第４条第１項の規定により、次のとおり特定歴史公文書の利用を請求します。
NO	請求番号	特定歴史公文書の名称
（資料名）	利用の方法	職員記入欄	
				出	返	
１			・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
２		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
３		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
４		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
５		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
６			・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
７		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
８		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
９		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
１０		
	・閲覧等
・写しの交付（□郵送希望）	
		
【注意事項】
・　太枠内を記入してください。
・　請求番号は、福岡県立公文書館が公表する目録に記載された請求番号を記載してください。
・　「閲覧等」には視聴も含まれます。